一、血容量评估

　　治疗前，对患者血容量作一评估十分重要。患者可能存在如下3种血容量状态：

　　1、低血容量：由于大量蛋白尿从尿中丢失，诱发低蛋白血症，血浆胶体渗透压降低，水分从血管渗漏至三间隙，出现水肿;而血容量减少，又能刺激醛固酮及血管加压素(AVP)分泌，使水肿加重。在这种情况下醛固酮导致的肾脏潴留是一种继发现象，是机体对于低血容量的生理反馈。

　　2、高血容量：蛋白尿通过尚欠清楚的机制导致原发性肾脏潴留，使患者血容量增多，血管中过多的液体即通过管壁渗漏至三间隙，出现水肿。现已基本明确此原发性肾脏潴钠主要发生在集合管，其上皮钠通道(EnaC)被而增加钠重吸收。

　　3、血容量正常。

　　有学者统计在原发性肾病综合征患者中，低血容量约占1/3，高血容量约占1/4，其余血容量正常。正确判断血容量是实施合理利尿消肿治疗的基础，那么如何评估患者血容量状态呢?

　　临床上常靠如下指标来判断低血容量：脉搏细弱加快，出现位置性低血压、血红蛋白及血球容积增加，血清尿素氮/肌酐比值增高(以mg/dl为单位，正常时二者比值应10:1左右)，尿钠浓度及钠排泄分数降低等。

　　但是具体应用这些指标时，有两大缺点难以克服：上述指标没有准确划分正常与异常的界定值，而且干扰因素多易出现偏差，如使用糖皮质激素即能使血清尿素/肌酐比值升高，应用利尿剂即能使尿钠浓度及钠排泄分数增加等。所有，如果可能的话，好能用仪器(如脉冲染料密度测定仪)来更准确的测量血容量。

　　二、扩容剂的应用

　　对于低血容量的肾病综合征患者，应该先静脉输注胶体液扩容，然后才给利尿剂，否则由于肾脏血容量不足，利尿剂难以发挥效果。临床常用的胶体液有两种：一种是人体血浆或血浆制品如白蛋白，另一种是血浆代用品如右旋糖酐。由于人血制剂来之不易，而且难以完全避免过敏反应及血源性感染，因此现已少用。在多数情况下，血浆代用品完全能代替血浆制品做扩容治疗，且扩容效果优于后者，有报道低分子右旋糖酐的扩容效果是血浆的1.8-1.9倍。

　　频繁输注血浆制品的危害：1)肾小球，致“蛋白超负荷肾病”，促进肾小球硬化，2)肾小管，导致近端肾小管上皮细胞严重空泡及脂肪变性。3)肾间质，肾小管上皮细胞活化，释放细胞因子，促进肾间质纤维化。

　　具体应用血浆代用品右旋糖酐静脉点滴时，应该注意如下几点：1)要使用低分子量制剂：即分子量为2-4万道尔顿的右旋糖酐，这种制剂既能扩容，又能渗透性利尿。2)要选用5%葡萄糖做溶剂而非0.9%氯化钠做溶剂的制剂：以免增加患者钠入量，影响利尿效果(糖尿病患者应用是，可按1u普通胰岛素比4g葡萄糖比例加胰岛素到静脉点滴瓶中)，3)使用不宜过频，剂量不宜多大：一般而言，可以一周输注两次，每次250ml，短期应用，而且如无利尿效果就应及时停药。盲目地过大量、过频繁用药可能造成肾损害，病理显示近端肾小管严重空泡变性呈“肠管样”，化验血清肌酐增高，原来激素治疗敏感者变成激素抵抗。4)尿量少于400ml/d的患者禁用。此时滤过的血浆代用品可以淤积于肾小管，阻塞并损伤肾小管，诱发急性肾衰竭。尿量少于400ml/d的患者，若需应用胶体液，则宜选用血浆制剂，如血浆或白蛋白。另外，心功能不全患者应用胶体液应谨慎，避免加重心衰。

　　能否应用血浆代用品羟乙基淀粉呢?该药有3种制剂，及中分子量羟乙基淀粉20万道尔顿的贺斯及13万道尔顿的万汶，以及低分子量羟乙基淀粉2.5-4.5万道尔顿的706代血浆。中分子羟乙基淀粉需在体内缓慢降解而后才随尿排出，其扩容效果虽好，但渗透性利尿较差，并非佳选择;更重要的是这3种羟乙基淀粉都是用0.9%氯化钠做溶剂，而无用5%葡萄糖溶解者，使用时会增加机体钠入量。为此，肾病综合征水肿患者不宜选用上述羟乙基淀粉扩容。

　　三、利尿剂的应用

　　低血容量患者需要先输注胶体液扩容，而后才用利尿剂;而血容量正常或增高的患者，单用利尿剂就能获得良好利尿治疗。治疗肾病综合征使用袢利尿剂宜静脉给药，口服速尿仅50%、及托拉塞米仅80%经消化道吸收，肾病综合征时患者肠粘膜常水肿，更会影响口服药吸收。

　　的血浆蛋白(主要为白蛋白)结合高达91-97%，肾病综合征的低白蛋白血症将导致，1、血中游离态浓度升高，肝脏降解加速。2、结合态的又能随白蛋白排出体外。因此，低白蛋白血症可使的血浓度降低，及作用时间缩短，故而利尿效果下降。

　　近年在应用袢利尿剂上有两个较新观点：

　　1)不提倡将袢利尿剂加入输液小壶“弹丸“式给药，而建议初从小壶给一负荷量，而后将药物溶入葡萄糖液中持续静脉泵注，如先从小壶滴入40mg，而后以5-10mg/h速度持续泵入。因为袢利尿剂的半衰期都很短(0.3-1.5h，1.5-2.0h，托拉塞米3-4h)，“弹丸”式给药间期髓袢药物浓度达不到利尿阈值，此时会出现“利尿后钠潴留”(髓袢对钠重吸收增强，出现“反跳”)，致使袢利尿剂的总体治疗变差。而在次给予负荷量后，改成小剂量持续泵注，使髓袢药物浓度始终保持在利尿阈值上，即能克服上述缺点。

　　2)建议袢利尿剂与作用于远端肾小管及集合管的口服利尿剂(前者如、后者如阿米洛利)联合应用，因为应用袢利尿剂后，远端肾单位对钠的重吸收会代偿增强，使袢利尿剂利尿效果减弱，并用远端肾单位利尿剂即能克服这一缺点，增强利尿效果。而且这些远端肾单位利尿剂的半衰期都很长(为3-10h，阿米洛利为17h)，每天服用1-2次即可。上述两个用药新观点临床医师均应重视。

　　袢利尿剂的大用量允许多少?现在认为的大剂量不应超过200mg/d(、托拉塞米、的等效剂量为1mg=20mg=40mg)，所以前两种药物的大剂量不应超过5mg/d及100mg/d)。超过此剂量即被认为是“利尿剂抵抗”，此时若再加量，不但不会增加利尿效果，反而可能肾素-血管紧张素-醛固酮及交感神经系统，导致血管收缩肾灌注减少，损伤肾脏。所以盲目超大剂量应用袢利尿剂是错误的，应该改变。

　　肾病综合征患者利尿剂抵抗的原因： 1、血容量不足的患者，没有事先静脉输注胶体液扩容，2、袢利尿剂给药途径及方法不规范，量不够。3、滥用胶体液，导致严重肾小管损伤，呈“肠管样”，严重空泡变性。4、患者没有严格限盐，摄取食盐2-3g/d，对肾脏保钠机制强的患者更要注意。

　　四、血液净化超滤脱水

　　经上述药物治疗无效的高度水肿患者，可以短期应用血液净化治疗(如连续性 )超滤脱水消肿。对于低血容量患者，需注意超滤脱水速度及量，脱水过快或过多，均可能导致血压下降。此时可以先静脉输注胶体液(尿量少于400ml/d时，宜选用血浆或白蛋白)，扩容后再逐渐脱水。

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